گزارش بازارکار از چالش های نظام سلامت کشور؛ از چالش نظام ارجاع تا نبود مشوق و قانون حمایتی برای پزشکان عمومی

روز بزرگداشت و تولد ابوعلی سینا ملقب به شیخ الرئیس متولد "بخارا "پزشک حاذق ، فیلسوف و حکیم ایرانی را به نام روز پزشک نامیده اند . ایشان نویسنده ۴۵۰ کتاب به زبان فارسی و عربی با موضوعات پزشکی و بهداشتی نگاشته است و در شهر همدان به خاک سپرده شده است . به همین مناسبت با دکتر فربد رهنما رییس انجمن پزشکان عمومی به مناسبت روز پزشک به گفتگو نشستیم؛ وی درباره چالش ها و مکلات مختلف حوزه پزشکی "از چالش نظام ارجاع تا نبود مشوق و قوانین حمایتی برای پزشکان عمومی " می گوید. حدود 90 هزار پزشک عمومی در کشور فعالیت می‌کنند دبیر انجمن پزشکان عمومی کشور در گفت‌وگو با بازارکار درباره انجمن پزشکان عمومی کشور و فعالیت‌های آن اظهار کرد: انجمن در سال 1372 تاسیس شده و وظایف علمی دارد. این انجمن تا جایی که قانون به آن اجازه دهد نیز در جهت بهبود وضعیت علمی تلاش می‌کند و برای ایجاد نظام ارجاع نیز تلاش‌های زیادی صورت گرفته است. انجمن پزشکان عمومی حدود 10 هزار نفر عضو دارد و تلاش انجمن این بوده‌است که بتواند از پزشکان عمومی حمایت صنفی کند و روی ارائه خدمات به این افراد موثر باشد. دکتر فربد رهنما با اشاره به آمار پزشکان عمومی در کشور اظهار کرد: یکی از مشکلات نظام سلامت ما مشکل آمار است. زمانی در وزارت بهداشت اداره اطلاعات و فناوری وجود داشت که پس از آن بخشی از وظایف آن به بخش فناوری اطلاعات (IT) وزارت بهداشت و بخشی از آن به معاونت پژوهشی وزارتخانه سپرده شد. در گذشته به طور مکرر آمار پزشکان منتشر می‌شد اما امروز این اتفاق رخ نمی‌دهد. اگر بخواهیم آماری از تعداد پزشکان عمومی کشور ارائه کنیم، باید گفت که حدود 90 هزار پزشک عمومی در کشور فعالیت می‌کنند که از این تعداد 40 هزار نفر پروانه طبابت دارند اما در بخش خصوصی شاغل هستند. وی در ادامه با اشاره به آمار پزشکان بیکار گفت: آمار دقیقی در این زمینه وجود ندارد. در واقع نمیتوان گفت چه تعداد از پزشکان بیکار هستند. کسی که پزشک می‌شود بیکار نمی ماند. نکته درست‌ این است که چند پزشک در حیطه کاری خود فعالیت نمی‌کنند یا مهاجرت کرده اند. پزشکان را بدون تشویق به دوردست می‌فرستند دکتر رهنما درباره فعالیت پزشکان عمومی در مناطق محروم با اشاره به اینکه پزشکان را بدون تشویق به دوردست می‌فرستند گفت: در همه کشورها، یکی از مسائل مهم دسترسی مناطق محروم به امکانات و به‌ویژه امکانات پزشکی است. کشورهای دیگر برای حل این مشکل تشویق در نظر می‌گیرند اما در ایران از سال 1364 به اجبار پزشکان را به دوردست می‌فرستند. طرح خدمت پزشکان با این هدف اجرا شده‌است. پزشکان طبق قانونی که در سال 1362 تصویب شد، نمی‌توانند در شهرهای بزرگ کار کنند مگر اینکه سابقه کار در مناطق محروم را داشته باشند. این روش درستی نیست و باید اصلاح شود و مشوق‌ها جای اجبار را بگیرند. وی با اشاره به شرایط تاسیس مطب برای فارغ‌التحصیلان پزشکی گفت: از سال 1290 فرد فارغ‌التحصیل شده به وزارت بهداشت آن زمان مراجعه و پروانه طبابت را دریافت می‌کرد و پس از آن می‌توانست در هر نقطه ای از کشور مطب خود را تاسیس و شروع به فعالیت کند. از سال 1362 با توجه به وقوع جنگ و تامین پزشک در مناطق جنگی قانون جدیدی در مجلس تصویب می شود که در آن به مشخصات لازم برای مکان تاسیس مطب پزشکان اشاره شده است. همچنین آیین نامه اجرایی این قانون هم نوشته شد و در سال 1374 بازبینی شد. در حال حاضر شرایط تاسیس مطب پزشکان بر اساس این قانون است. رهنما افزود: در این قانون به این موضوع اشاره شده‌است که پزشک برای تاسیس مطب در شهرهای بزرگ باید امتیازی کسب کند. این امتیاز با فعالیت پزشک در نقاط محروم و شهرهای کوچک به دست می‌آید. البته پیش از این موضوع، مسئله گذراندن طرح نیز توسط پزشک در مراکز درمانی دولتی وجود دارد. این مسئله در سال‌های اخیر مقداری تعدیل شده که به علت افزایش تعداد پزشکان است. چالش‌های حوزه پزشکی متعدد است وی با اشاره به مهمترین چالش‌های حوزه پزشکی خاطرنشان کرد: چالش‌های حوزه پزشکی بسیار متعدد است. یکی از آن‌ها موضوع تعرفه و قیمت‌گذاری دستوری است. این موضوع نظام سلامت کشور را تحت تاثیر قرار داده‌است. طبق قانون، شورای عالی بیمه سلامت هرساله تعرفه‌ها را مشخص می‌کند. این تعرفه‌ها توسط یک نماینده نظام پزشکی، دو نماینده وزارت بهداشت و چهار نماینده بیمه تعریف و تدوین می‌شود. ‌در قانون ذکر شده است که تعرفه گذاری باید بر اساس قیمت تمام شده انجام شود اما این اتفاق نمیفتد. باید محاسبه شود تا هزینه های یک پزشک مشخص شود و بر اساس آن‌ها تعرفه‌ها نوشته شوند. متاسفانه این اتفاق هنوز رخ نداده‌ و متاسفانه این موضوع سبب شده تا سطح کیفی خدمات سلامت افزایش پیدا نکند و پوشش همگانی خدمات سلامت هم انجام نشود. متاسفانه این تعرفه‌ها توسط بیمه تعیین می‌شود و بیمه نیز اهمیتی به هزینه‌های تمام شده نمی‌دهد. نبود نظام ارجاع و بی‌توجهی به پزشکان عمومی وی ادامه داد: چالش بعدی مسئله نگاه دولتی سازی به‌سلامت است. مشکل دیگر نیز در نظام ارجاع وجود دارد. در کشوری مانند استرالیا 90 درصد بیماری‌هایی که وجود دارد توسط پزشک عمومی پایش می‌شود و سپس به متخصص ارجاع داده می‌شود. متأسفانه در ایران این اتفاق نمی‌افتد و فرد حتی برای یک سرماخوردگی ساده نیز به پزشک فوق تخصص مراجعه می‌کند. این باعث نبود شبکه سلامت مناسب در کشور می‌شود. این نظام ارجاع در امریکا وجود نداشت اما از دوره ریاست جمهوری آقای اوباما این اتفاق در آمریکا نیز رخ داد. وظیفه اصلی نظام‌های ارجاع در کشورها این است که دسترسی همگانی به‌سلامت وجود داشته باشد. این سیستم در کشوری مانند استرالیا وجود دارد اما هنوز در کشور ما تعریف‌نشده است. متأسفانه بااینکه موضوع پزشک خانواده در کشور موردتوجه قرار گرفت اما لازمه اصلی آن‌که نظام ارجاع بود مغفول واقع شد. دودستگی میان نهادهای تصمیم‌گیرنده در امر پذیرش پزشکی رئیس انجمن پزشکان عمومی با اشاره به آینده شغل پزشکی اظهار کرد: با توجه به مهاجرت گسترده‌ای که در میان پزشکان اتفاق افتاده است، آینده روشنی برای شغل پزشکی دیده نمی‌شود. درمجموع پزشکی آینده روشنی ندارد. پس‌ازاینکه در سال 1364 آموزش پزشکی در وزارت بهداشت ادغام شد، عملاً وزارت بهداری تأثیر شگرفی بر ارتقاء وضعیت نظام سلامت ما نداشته است. وزارت بهداشت در حال حاضر بیمارستان د‌اری یا دانشگاه داری می‌کند درحالی‌که وظیفه اصلی وزارت بهداشت این نیست. وی درباره موضوع مهاجرت پزشکان گفت: شورای عالی انقلاب فرهنگی در سال‌های اخیر به دنبال افزایش تعداد پزشکان بوده‌؛ این موضوع جدیدی محسوب می‌شود. این درحالی‌که است که جلوی افزایش تعداد ورودی‌های پزشکی به دانشگاه‌ها گرفته می‌شود. یک دودستگی میان نهادهای تصمیم‌گیرنده به وجود آمده است و از یک‌سو یکی از طرف‌های بحث به دنبال افزایش تعداد پزشکان است و در سمت دیگر این عقیده وجود دارد که برای افزایش تعداد پزشکان باید ابتدا زیرساخت‌های علمی و آموزشی آن فراهم شود و نمی‌توان بدون برنامه‌ریزی آن را اجرا کرد. رهنما تأکید کرد: برای قوی بودن نظام سلامت تنها افزایش تعداد پزشکان مهم نیست. باید زیرساخت‌های سلامت مانند نظام ارجاع فراهم شود. موضوع این است که افزایش صرف تعداد پزشکان نمی‌تواند وضعیت نظام سلامت کشور را بهبود ببخشد. متأسفانه شرایطی به وجود آمده که همه روی ضعف نظام سلامت کشور ما متفق‌القول هستند اما بین افزایش تعداد پزشکان و بهبود زیرساخت‌های پزشکی در کشور اختلاف‌نظر وجود دارد. یکی از چالش‌های ما خروج پزشکان از کشور است رئیس انجمن پزشکان عمومی تصریح کرد: یکی دیگر از چالش‌های ما خروج پزشکان از کشور است. متأسفانه در این مورد نیز نهادهای مسئول به دنبال راه‌حل‌های دستوری برای جلوگیری از این موضوع هستند اما این راهکار اثربخش نخواهد بود. باید تعرفه گذاری‌ها اصلاح و زیرساخت‌ها تقویت شوند تا پزشکان ترجیح بدهند در داخل کشور فعالیت کنند. قانون شورای عالی بیمه سلامت نیز مشخص نیست و به مجلس هم ارجاع داده نمی‌شود. توجیه هم این است که به علت وجود قانون برنامه، نیازی نیست این طرح به مجلس ارسال شود. آینده فناوری‌های نو در پزشکی هنوز مبهم است وی درباره نقش فناوری‌های نوین در حوزه پزشکی گفت: آینده فناوری‌های نو در پزشکی هنوز مبهم است. موضوعاتی مانند ویزیت مجازی هنوز بلاتکلیف باقی‌مانده‌اند. در دوره کرونا اجازه فعالیت این سازوکار داده شد اما هنوز وضعیت قطعی آن مشخص نیست. در این زمینه دستورالعملی وجود ندارد و ویزیت آنلاین در ایران علی‌رغم پیگیری‌های متعدد انجام‌شده توسط انجمن‌ها و سازمان نظام پزشکی هنوز بدون دستورالعمل مشخص است. در سال 1399 کمیته‌ای به‌عنوان کمیته پاد ( پزشکی از راه دور) منتشر شد و قرار بر این شد که دستورالعمل‌ها توسط این کمیته نوشته شود. این موضوع مربوط به شش‌ماهه اول شیوع ویروس کروناست. متأسفانه از سال 99 تا الآن هیچ دستورالعملی تدوین و منتشرنشده است. کماکان این موضوع در یک وضعیت معلق و بدون قوانین و ضوابط قرار دارد. در این زمینه نیز آینده روشنی دیده نمی‌شود.